原创 鲍时华 鲍时华大夫
撰稿 | 上海市第一妇婴保健院生殖免疫科 林嘉雯
审核 | 鲍时华
图片来源于网络
32岁的瑞瑞（化名）结婚两年多，她和先生都很喜欢孩子，所以结婚之后就准备好要宝宝了。但2年多以来，他们并没有避孕却一直没有怀孕。
慢慢地，夫妻二人对自然试孕不抱希望，准备通过人工授精或试管的方式备孕。
2022年8月，他们来到上海一妇婴生殖免疫科看诊，初诊时，我们仔细地了解她的病史，并梳理如下：
身高
体重
BMI
162cm
52Kg
19.8
1
夫妻性生活规律，每周≥1次。因而排除因试孕时间短造成的不孕可能。
2
男方精液检查结果正常，没有少弱精的问题。排除男方精液引起的不孕可能。
3
女方输卵管造影检查提示：
左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管通畅。排除输卵管不通引起的不孕可能。
4
月经史：13岁初潮，每次月经来潮5-6天，月经周期30-40天，周期欠规律，排卵偶尔延迟，无痛经。
5
生育史：从未怀孕过；家族史：母亲有糖尿病史
6
既往史：瑞瑞本人有桥本氏甲状腺炎病史
沟通完病史，瑞瑞听取了我们的建议，进一步完善辅助检查，包括自身免疫抗体，糖耐量和胰岛素释放等相关检查：
检查项目
检查结果
免疫相关指标
B2-GP1-IgM
33.40↑
抗核抗体/ANA
107↑
抗双链/dsDNA
59.6↑
抗单链/ssDNA
54.83↑
LAC
1.06
Treg
9.7%
糖代谢相关指标
GLU
4.4-7.3-9.0-6.6-5.7
INS
3.09-31.36-80.57-62.04-37.57
内分泌相关指标
FSH
10.30
LH
7.82
E2
61
PRL
10.35
T
0.24
DHEA-S
4.10
AMH
5.43
TSH
3.8/3.2mIU/l
FT4
14.52pmol/l
TPO-Ab
阴性
TG-Ab
245↑
MTHFR
TT
男方精液相关指标
精液量
13.43×10^9
A+B
59.15×10^9
畸形率
98%
初步诊断：
原发不孕
胰岛素抵抗（IR）
MTHFR TT
HT
UCTD？
在排查了常见的不孕病因后，我们通过对不明原因不孕的免疫、血凝、内分泌、代谢等病因进行全面筛查，最终发现了瑞瑞有胰岛素抵抗和未分化结缔组织病，推测这很可能是导致她不孕的根源！
经过他们夫妻二人同意，我们为他们制定了个体化的备孕方案：通过二甲双胍口服改善胰岛素抵抗的问题，羟氯喹进行免疫调节。
具体用药方案：
爱乐维1#qd
钙1#qd
纷乐 100mg bid
二甲双胍250mg bid
优甲乐0.5#qd
备孕当月：
阿司匹林25mg bid
强的松5mg qd
这个方案，瑞瑞坚持了一个月之后，2022年12月10日，她又来到我的诊室看诊。
再次见到她时，她竟然已经怀孕了：“鲍主任，我好像怀孕了！前天用验孕棒测出来阳性！”
这一次，她复查的结果显示：
检查项目
检查结果
ß-hCG
314mIU/ml
免疫相关指标
B2-GP1-IgG
6.36
B2-GP1-IgM
16.6
抗核抗体/ANA
112↑
抗双链/dsDNA
66.7↑
抗单链/ssDNA
73.97↑
LAC
1.18
内分泌相关指标
TSH
2.64mIU/l
FT4
16.77pmol/l
诊断：
早早孕（LMP:2022-11-11）
IR
MTHFR叶酸基因：TT型
HT
UCTD?
案例总结
回顾瑞瑞的病史，我们可以看到，找对了方向，对疾病进行全面细致的筛查，对症治疗，好孕的到来也并没有想象的那么难！与辅助生殖技术助孕相比，免疫检查和胰岛素释放检查的性价比显然要高得多。
什么是不孕症？
2019年最新版《不孕症诊断指南》（下称“指南”）中将不孕症诊断标准定义为一种低生育力状态，严重危害育龄期女性的生殖健康，指一对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。因此，瑞瑞的情况符合不孕症的临床诊断标准。
“指南”中推荐和建议的检查项目很多，但并没有建议筛查患者的免疫学相关指标、糖耐量和胰岛素释放检查。因此根据患者的病史，以及自身情况，进行个体化、精细化诊疗尤为必要。
胰岛素抵抗对生育有何影响？
胰岛素抵抗（IR）是：为了维持血液中葡萄糖的稳定性, 身体代偿性分泌胰岛素促进葡萄糖吸收和利用的一种代谢状态。越来越多的证据表明IR与卵泡质量、子宫内膜容受性，以及患者流产、不孕的发生密切相关。
自身抗体与未分化结缔组织病
对生育有什么影响？
UCTD是指具有一项以上结缔组织病（CTD）的症状或体征，以及一种以上自身抗体阳性，但又不符合任何其他 CTD 诊断标准的自身免疫病。
随着反复妊娠丢失（RPL）免疫学病因的研究进展，发现未分化结缔组织病（UCTD）与 RPL 间具有复杂的联系，UCTD增加RPL的发生风险，但它和不孕不育的关系目前尚缺乏高质量研究。
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